__I__ sottoscritt__, preso atto che le dichiarazioni di cui sopra servono esclusivamente e riservatamente all'ASSOCIAZIONE "G.KIRNER" O.N.L.U.S., dichiara sotto la propria responsabilità e ad ogni effetto, che le notizie indicate rispondono a verità.

1) La domanda di sovvenzione deve essere compilata in ogni parte esclusivamente in stampatello o a macchina.

2) Nell'interesse del richiedente è assolutamente necessario rispondere a tutte le domande contenute nel presente modulo. L'Associazione garantisce il segreto su tutte le notizie fornite riservandosi il diritto di accertare o di assumere, presso gli uffici competenti, tutte quelle informazioni che ritiene opportune.

3) La domanda di sovvenzione deve essere avanzata entro sei mesi dal verificarsi dell'evento per il quale viene richiesta l'assistenza, indipendentemente dall'esito delle domande di rimborso indirizzate alla Regione o ad altri Enti (farà fede la data del timbro postale).

4) La documentazione mancante e/o le ulteriori notizie eventualmente richieste dall'Associazione debbono pervenire entro tre mesi dalla richiesta (farà fede la data del timbro postale).

5) Nel caso di richiesta di sovvenzione per malattia e/o decesso di familiare, si dovrà dichiarare se a carico e dimostrarlo con apposita documentazione.

6) E' necessario compilare un modulo per ogni persona per la quale si chiede assistenza.

Qualora la sovvenzione sia richiesta per malattia del socio ed abbia comportato riduzioni di assegni, è necessaria una dichiarazione dell'Autorità scolastica che specifichi la decorrenza e durata dei congedi e/o delle aspettative e le riduzioni conseguenti.

b) Stato di famiglia; (solo se la richiesta riguarda un familiare a carico);

c) Diagnosi medica della malattia e, in caso di ricovero, certificato ospedaliero attestante il periodo di ricovero e la natura degli eventuali interventi chirurgici subiti o copia del frontespizio della cartella clinica in cui sia specificato quanto detto;

Per le protesi dentarie e cure ortodontiche (apparecchio correttivo), ricevuta fiscale del dentista da cui risultano il periodo di cura e il numero degli elementi costituenti la protesi: si precisa che l'Associazione prende in esame applicazioni di protesi di almeno 6 elementi;

d) Documentazione delle spese sostenute (ricevute fiscali);

e) Certificazione attestante l'iscrizione universitaria per richiesta relative a figli a carico di età superiore a 20 anni e non oltre 26 anni.

Si fa presente che i documenti prodotti non vengono restituiti.